印刷

ページID：2946

更新日：2025年5月20日

ここから本文です。

要介護認定調査で使用する様式

このページでは、要介護認定調査で使用する各種様式を公開しています。
使用方法や提出方法は様式ごとに異なりますので、説明をよくご確認のうえご活用ください。

調査に関する基準・お願い

認定調査員テキスト2009改訂版

厚生労働省が公開している認定調査員向けのテキストです。
認定調査に関する基本的な事項や基本調査項目の定義などが掲載されています。

制度改正により内容が改訂されることがありますので、最新の情報をご確認ください。

認定調査実施にあたってのお願い

認定調査実施の際、認定調査員テキストに記載のない事項について、本市の対応方法をまとめた資料です。
調査票の記載方法等をまとめておりますので、認定調査実施の前にご一読ください。

特記事項記載内容のポイント

「認定調査員テキスト」・「認定調査員初任者研修ツール」等を参考に、特記事項の記載内容のポイントをまとめた資料です。調査票作成の際に参考にしてください。

調査票の作成・送付

認定調査票作成補助シート

現地調査の際に使用する様式です。区役所に提出の必要はありません。
このシートに沿って調査を行うことで、必要な項目の聞き漏らしを防ぐことができます。また、「認定調査員テキスト」を基に作成しているため、「定義に沿った選択」とシートに記載されているキーワードを用いた「適切な特記事項の記載」を補助します。

認定調査票特記事項入力フォーマット

認定調査票（特記事項）の印刷用フォーマットです。
黒字の部分に入力すると、印刷イメージのように出力されます。

認定調査票特記事項記載（ワード：18KB）／印刷イメージ（PDF：1,123KB）

認定調査票送付票

作成済みの調査票を依頼元の高齢介護課に提出する際に使用する帳票です。

認定調査票送付票（ワード：24KB）

調査票のオンライン提出

認定調査票入力支援シート

区ごとの専用フォームより、調査依頼のあった区（調査依頼書の下段に記載）を選択し、提出してください。

フォーマットと説明書を、フォームからダウンロードできます。
試行段階のため、今後、フォーマットが変更される可能性があります。
初めて利用する場合は、提出先の区役所へ事前に相談してください。

提出フォーム一覧

事務手続き

要介護認定等調査委託業務受託確認表

認定調査の受託件数等に変更がある場合、変更を希望する月の前月末までに、介護保険課にFAXにて提出してください。（FAX:054-221-1298）

調査員名簿

調査員証の新規発行、内容修正が必要な場合は、次の書類を介護保険課あて郵送にて提出してください。

調査員名簿（ワード：89KB）
介護支援専門員証（有効期限が記載されたもの）の写し
（新規発行の場合のみ）証明用顔写真
縦2.9cm×横2.3cm、裏面に事業所名と氏名を記入

変更届（要介護認定等調査委託業務）

要介護認定等調査委託業務の契約者（法人名、所在地、代表者、法人印）に変更があった場合、介護保険課あて郵送にて提出してください。