骨髄移植推進報奨金の申請と請求

静岡市では、骨髄・末梢血幹細胞移植及び提供者（ドナー）の登録の推進並びに雇用主の協力の促進を図るため、ドナーとドナーが勤務する国内の事業所に報奨金を交付する「静岡市骨髄移植推進助成事業」を平成29年度から実施しています。

対象者

1. 提供者（ドナー）
   骨髄等の提供時に市内に住所があり、公益財団法人日本骨髄バンクが実施する骨髄バンク事業で、骨髄・抹消血幹細胞の提供が完了し、証明する書類をお持ちの方
2. ドナーが勤務する事業所
   ドナーが勤務する国内の事業所（国・地方公共団体・独立行政法人を除く）

助成金額

ドナーが骨髄等の提供にかかる検査や移植等で通院・入院に要した日数に応じて報奨金を交付します。

1. 提供者（ドナー）
   1日につき20,000円（最大7日を上限とします。）
2. ドナーが勤務する事業所
   ドナー1人につき1日あたり10,000円（最大7日を上限とします。）

申請期限

骨髄等の提供が完了した日から1年以内

申請書類

助成金の申請は提供者（ドナー）入力フォーム（外部サイトへリンク）または事業所用入力フォーム（外部サイトへリンク）から申請をするか、申請書に必要事項を記入のうえ、静岡市保健所保健予防課の窓口へ提出してください。
（郵送での申請を希望される方は、下記お問い合わせ先までご連絡ください。）

申請時には、次の書類が必要となります。

詳細は静岡市骨髄移植推進報奨金交付要綱（PDF：202KB）をご確認ください。

提供者（ドナー）

1. (PDF版)申請書（様式第1号）記載例付ドナー（PDF：260KB）
   (Word版)申請書（様式第1号）記載例付ドナー（ワード：44KB）
2. 骨髄等の提供時の住所及び現住所がわかる書類（住民票の写し）
3. 骨髄等の提供に係る通院又は入院した日を証する書類の写し
4. 日本骨髄バンクが発行する骨髄等の提供が完了したことを証する書類【原本】
5. 申請書を提出する方の本人確認書類（免許証、個人番号カード等）
6. (PDF版)暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書（ドナー用）（PDF：311KB）
   (Word版)暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書（ドナー用）（ワード：24KB）

• (注記)注意事項
  4の書類は【原本提出】が必要となります。
  電子申請する場合は、4の書類のみ、以下に事前に郵送するか窓口持参してください。
  〒420-0846
  静岡市葵区城東町24番1号 保健予防課 医療援護係（骨髄移植関係）

ドナーが勤務する事業所

1. (PDF版)申請書（様式第2号）記載例付事業所（PDF：252KB）
   (Word版)申請書（様式第2号）記載例付事業所（ワード：39KB）
2. 勤務事業所の所在地がわかる書類（法人所在地証明書、法人登記の履歴事項全部証明書等）
3. 骨髄等の提供に係る通院又は入院した日を証する書類の写し
4. 日本骨髄バンクが発行する骨髄等の提供が完了したことを証する書類の写し
5. ドナーとの雇用関係が確認できる書類（雇用証明書、在職証明書等）
6. (PDF版)暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書（事業所用）（PDF：416KB）
   (Word版)暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書（事業所用）（ワード：36KB）

（交付決定後に使用します）請求書

交付申請後に当課から「交付決定兼確定通知書」が送付されましたら、請求書を作成し骨髄請求書提出フォームへ（外部サイトへリンク）提出してください。

• (PDF版)請求書　記載例付（PDF：191KB）
• (Word版)請求書　記載例付（ワード：41KB）