静岡市介護保険給付制限事務取扱要綱

（趣旨）

第1条　この要綱は、介護保険における給付制限及びこれに関連する事務の取扱いについて、介護保険法（平成9年法律第123号。以下「法」という。）、介護保険法施行令（平成10年政令第412号。以下「政令」という。）、介護保険法施行規則（平成11年厚生労働省令第36号。以下「省令」という。）、静岡市介護保険条例（平成15年静岡市条例第108号。以下「条例」という。）、静岡市介護保険条例等施行規則（平成15年静岡市規則第71号。以下「規則」という。）及び静岡市聴聞及び弁明の機会の付与に関する規則（平成15年静岡市規則第7号）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。

（定義）

第2条　この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。

（1）要介護被保険者等　法第41条第1項の要介護被保険者及び法第53条第1項の居宅要支援被保険者をいう。

（2）要介護認定等　法第27条の規定による要介護認定、法第32条の規定による要支援認定、法第28条の規定による要介護認定の更新、法第33条の規定による要支援認定の更新及び法第29条の規定による要介護状態区分の変更の認定をいう。

（3）保険料　法第129条に規定する第1号被保険者に係る介護保険の保険料をいう。

（4）支払方法の変更　法第66条第4項の規定による居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、居宅介護サービス計画費、施設介護サービス費、特定入所者介護サービス費、介護予防サービス費、地域密着型介護予防サービス費、介護予防サービス計画費又は特定入所者介護予防サービス費の支給に係る支払方法の変更をいう。

（5）保険給付の支払の一時差止　法第67条第1項又は第2項の規定による保険給付の全部又は一部の支払の一時差止をいう。

（6）保険給付の一時差止等　法第68条第3項において準用する第66条第4項の規定による支払方法の変更（条例第7条第2項及び条例第8条第2項の規定を適用しない場合を含む。）及び法第68条第4項の規定による保険給付の全部又は一部の支払の一時差止をいう。

（7）給付額減額等　法第69条第1項、第3項、第4項、第5項及び第6項の規定による介護給付等の額の減額並びに高額介護サービス費、高額医療合算介護サービス費、高額介護予防サービス費、高額医療合算介護予防サービス費、特定入所者介護サービス費、特例特定入所者介護サービス費、特定入所者介護予防サービス費及び特例特定入所者介護予防サービス費の不支給をいう。

（8）給付制限　支払方法の変更、保険給付の支払の一時差止、保険給付の一時差止等及び給付額減額等をいう。

（特別の事情に係る要件）

第3条　次の各号に掲げる条項に係る特別の事情に該当する場合の要件は、それぞれ当該各号に定めるところによる。

（1）政令第30条第1号　規則第61条第1号の規定の例による。

（2）政令第30条第2号並びに省令第100条第1号及び第2号　規則第61条第2号の規定の例による。

（支払方法の変更の予告等）

第4条　市は、要介護認定等の申請の際、当該申請に係る要介護被保険者等（前条の規定による特別の事情に該当する者を除く。)の滞納保険料を確認し、当該要介護認定等の申請日がその最も古い滞納保険料の納期限から1年を経過している場合には、規則第41条第1項の介護保険支払方法変更予告通知書（以下「予告通知書」という。)を当該要介護被保険者等に送付するものとする。

2　前項の規定による場合のほか、市は、要介護被保険者等に滞納保険料がある場合において、当該要介護被保険者等が市による保険料の納付指導に応じないときは、予告通知書を当該要介護被保険者等に送付することができる。

3　要介護被保険者等は、前項の規定により予告通知書の送付を受けた場合において、行政手続法（平成5年法律第88号）第29条の規定による弁明を行おうとするときは、予告通知書を受け取った日の翌日から起算して10日以内に弁明書（様式第1号）を市に提出するものとする。

（弁明書の審査等）

第5条　市は、予告通知書を受けた要介護被保険者等から弁明書が提出されたときは、その内容を審査し、その結果を規則第41条第3項の弁明書審査結果通知書により当該要介護被保険者等に通知するものとする。

（支払方法の変更の決定等）

第6条　市は、第4条第3項に規定する弁明書の提出期限までに弁明書が提出されない場合、前条の規定による審査の結果、弁明に理由がないと認めた場合又は当該滞納保険料の著しい減少がない場合には、支払方法の変更を決定するものとし、その旨を規則第41条第4項の介護保険支払方法変更決定通知書（以下「支払方法変更決定通知書」という。)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。

2　市は、省令第101条第1項の規定に基づき、要介護認定等の結果を通知する際、支払方法変更決定通知書とともに、支払方法を変更する旨及び支払方法の変更の開始時期を記載した被保険者証を要介護被保険者等に対して交付するものとする。

3　市は、前項の規定による場合のほか、第4条第2項の規定に該当して第1項の決定を行う場合又は第1項の決定の前に要介護認定等の結果が通知されている場合には、省令第101条第2項の規定に基づき支払方法変更決定通知書に係る要介護被保険者等に被保険者証の提出を求め、当該被保険者証に支払方法を変更する旨及び支払方法の変更の開始時期を記載し、当該要介護被保険者等に交付するものとする。

4　前2項の支払方法の変更を開始する時期は、支払方法の変更の決定をした日の属する月の翌月1日とする。

（支払方法の変更の記載の消除等）

第7条　支払方法の変更を受けている要介護被保険者等が、当該支払方法の変更の記載の消除を受けようとするときは、規則第41条第5項の介護保険支払方法変更記載消除申請書に政令第31条に規定する特別の事情を証する書類及び被保険者証を添えて、市に提出するものとする。

2　市は、前項の規定による申請があったときは、その内容を審査し、その結果を規則第41条第6項の介護保険支払方法変更記載消除承認（不承認）決定通知書に被保険者証（記載消除の決定したときは、支払方法の変更の終了時期を記載したものとする。)を添付して当該要介護被保険者等に通知するものとする。

3　市は、政令第31条に規定する特別の事情があると認める場合のほか、当該要介護被保険者等が滞納保険料を完納したときは、当該支払方法の変更の記載を消除するものとする。

4　前2項及び第9条第9項の支払方法の変更の終了時期は、支払方法の記載の消除をした日とする。

（滞納保険料の著しい減少等）

第8条　法第66条第3項に規定する滞納額の著しい減少とは、次の各号のいずれかに該当する場合とする。

（1）滞納保険料の総額の2分の1以上の納付がなされた場合

（2）前号に掲げる場合のほか、市長が特に認めた場合

（第1号被保険者に係る保険給付の支払の一時差止等）

第9条　市は、支払方法の変更がされている要介護被保険者等が規則第35条の申請（以下「償還払申請」という。)を行った場合には、当該申請をした当該要介護被保険者等の滞納保険料を確認するものとし、当該償還払申請の日がその最も古い滞納保険料の納期限から1年6月を経過しているときは、保険給付の支払の一時差止を決定するものとする。この場合において、当該一時差し止める額（以下「一時差止額」という。)は、省令第105条の規定に基づき決定するものとする。

2　市は、前項の規定にかかわらず、必要があると認めるときは、当該償還払申請がされた日がその最も古い滞納保険料の納期限から1年6月を経過していない場合においても、同項の決定をすることができる。

3　市は、前2項の規定により保険給付の支払の一時差止を決定したときは、規則第42条第1項の介護保険給付支払一時差止通知書（以下「一時差止通知書」という。)に滞納保険料の納付期限を定めて当該要介護被保険者等に対して通知するものとする。

4　前項の納付期限は、一時差止通知書を送付する日から起算して14日後とし、市は、同項の納付期限までに当該滞納保険料の納付がないときは、当該要介護被保険者等に対して保険給付の支払の一時差止を行うものとする。

5　市は、前項の規定により保険給付の支払の一時差止を受けた要介護被保険者等が滞納保険料を完納したとき、又は政令第32条第1項において準用する政令第30条に規定する特別の事情があると認めるときは、保険給付の支払の一時差止を解除し、当該一時差止に係る保険給付を支払うとともに、その旨を当該要介護被保険者等に通知するものとする。この場合においては、第7条第3項の規定による支払方法の変更の記載の消除の手続を併せて行うものとする。

6　市は、保険給付の支払の一時差止を行った日から14日を経過しても、なお滞納保険料の著しい減少が確認できないときは、一時差止額の全部又は一部を滞納保険料に充当するものとする。

7　市は、前項の規定により一時差止額を滞納保険料に充当しようとするときは、その旨を規則第42条第2項の介護保険滞納保険料控除通知書（以下「控除通知書」という。)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。

8　市は、第6項の規定により一時差止額を滞納保険料に充当した場合において、一時差止額に残額が生じたときは、当該残額を当該要介護被保険者等に対して支給するものとし、その旨を規則第39条第2項の介護保険償還払支給決定通知書により当該要介護被保険者等に通知するものとする。

9　市は、第6項の規定により一時差止額を滞納保険料に充当した場合において、当該滞納保険料がなくなったときは、支払方法の変更を終了するものとし、その旨を当該要介護被保険者等に通知するとともに、併せて被保険者証（支払方法の変更の終了時期を記載したものとする。）を交付するものとする。

（第2号被保険者に係る保険給付の一時差止等の予告等）

第10条　市は、第2号被保険者（政令第32条第1項において準用する政令第30条に規定する特別の事情がある者を除く。)から要介護認定等の申請があったときは、直ちに規則第43条第1項の介護保険被保険者氏名等通知書兼情報提供請求書を医療保険者に送付して情報の提供を求めるものとする。

2　市は、省令第110条第3項に基づき医療保険者から介護保険給付支払一時差止等依頼書（様式第2号）が提出された場合には、保険給付の一時差止等を行うことについて、当該医療保険者と協議するものとする。

3　前項の規定による協議により、保険給付の一時差止等を行う必要があると認めたときは、規則第43条第2項の介護保険給付支払一時差止等予告通知書（以下「一時差止等予告通知書」という。）を当該要介護被保険者等に送付するものとする。

4　第4条第3項及び第5条の規定は、保険給付の一時差止等に係る弁明書の提出、弁明書の審査等について準用する。この場合において、第5条中「規則第41条第3項」とあるのは、「規則第43条第4項」と読み替えるものとする。

（第2号被保険者に係る保険給付の一時差止等の決定等）

第11条　市は、前条第4項において準用する第4条第3項に規定する弁明書の提出期限までに弁明書が提出されない場合、前条第4項において準用する第5条の規定による審査の結果、弁明に理由がないと認めた場合又は当該未納医療保険料等の納付がない場合には、保険給付の一時差止等を決定するものとし、その旨を規則第43条第5項の介護保険給付支払一時差止等通知書（以下「一時差止等通知書」という。)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。

2　前項の規定による通知は、要介護認定等の結果を通知する際に行うものとし、保険給付の一時差止等をする旨及び保険給付の一時差止等の開始時期を記載した被保険者証を要介護被保険者等に対して交付するものとする。

3　前項の保険給付の一時差止等の開始時期は、保険給付の一時差止等の決定をした日の属する月の翌月1日とする。

（第2号被保険者に係る保険給付の一時差止等の終了等）

第12条　保険給付の一時差止等を受けている要介護被保険者等が当該保険給付の一時差止等を終了しようとするときは、規則第43条第6項の介護保険給付差止記載消除申請書に政令第32条第2項に規定する特別の事情を証する書類及び被保険者証を添えて、市に提出するものとする。

2　市は、前項の申請があったときは、その内容を審査し、その結果を規則第43条第7項の介護保険給付差止記載消除承認（不承認）決定通知書に被保険者証（終了決定したときは、保険給付の一時差止等の終了時期を記載したものとする。)を添付して当該要介護被保険者等に通知するものとする。

3　法第68条第2項に規定する未納医療保険料等の著しい減少は、各医療保険者から情報提供される介護保険給付支払一時差止等終了依頼書（様式第3号）により確認するものとする。

4　第7条第4項の規定は、保険給付の一時差止等の終了時期について準用する。この場合において、同条第4項中「支払方法の変更」とあるのは「保険給付の一時差止等」と読み替えるものとする。

（保険料を徴収する権利が消滅した場合の保険給付の特例）

第13条　市は、第1号被保険者である要介護被保険者等について要介護認定等をした場合において、その者に法第69条第1項に規定する保険料徴収権消滅期間があるときは、省令第112条に定めるところにより、当該要介護被保険者等の被保険者証に給付額減額等の記載をするものとする。

2　市は、前項の給付額減額等の記載をするときは、当該要介護被保険者等に対し、規則第44条第1項の介護保険給付額減額通知書により、被保険者証に給付額減額等の記載をする旨を通知するものとする。

3　前項の規定による通知を受けた要介護被保険者等は、政令第35条に規定する特別の事情に該当する場合には、規則第40条の介護保険特別事情等該当届出書に当該特別の事情を証する書類を添えて、市に提出するものとする。

4　市は、前項の規定による届出を受けたときは、その内容を審査し、その結果を当該要介護被保険者等に通知するものとする。

（給付額減額等の記載の消除）

第14条　前条第1項の規定により被保険者証に給付額減額等の記載をされた要介護被保険者等が当該給付額減額等の記載の消除を受けようとする場合には、規則第44条第2項の介護保険給付額減額記載消除申請書に政令第35条に規定する特別の事情を証する書類を添えて、市に提出するものとする。

2　市は、前項の規定による申請について審査の結果、政令第35条に規定する特別の事情があると認めた場合又は給付額減額期間が経過した場合には、当該要介護被保険者に対し、規則第44条第3項の介護保険給付額減額記載消除承認(不承認)決定通知書により給付額減額等の記載を消除する旨を通知するとともに、当該被保険者証の給付額減額等の記載を消除するものとする。

（居宅介護支援事業者及び介護サービス事業者への情報提供）

第15条　市は、要介護被保険者等から同意書（様式第4号）の提出がなされた場合は、当該要介護被保険者等が利用している居宅介護支援事業者等に対し、第6条第2項若しくは第3項、第7条第2項若しくは第3項、第9条第5項若しくは第9項、第11条第2項、第12条第2項、第13条第1項又は第14条第2項により決定又は措置をした内容のうち必要と認めるものについて、給付制限に係る情報提供書（様式第5号）により情報提供するものとする。

（雑則）

第16条　この要綱に定めるもののほか、給付制限に関し必要な事項は、市長が別に定める。

附則

(施行期日)

1　この要綱は、平成15年4月1日から施行する。

(経過措置)

2　この要綱の施行の日の前日までに合併前の静岡市介護保険給付制限取扱要綱(平成14年4月5日施行)又は清水市介護保険の保険料滞納に係る給付制限等取扱要綱(平成13年11月1日施行)の規定によりなされた手続その他の行為は、この要綱の相当規定によりなされたものとみなす。

附則

（施行期日）

1　この要綱は、平成17年1月24日から施行する。

（経過措置）

2　この要綱の施行の際、現に改正前の静岡市介護保険給付制限事務取扱要綱の様式により提出されている文書は、改正後の静岡市介護保険給付制限事務取扱要綱の相当様式により提出された文書とみなす。

3　この要綱の施行の際、改正前の静岡市介護保険給付制限事務取扱要綱様式第1号、第2号及び第3号により作成されている文書は、当分の間使用することができる。

附則

この要綱は、平成19年3月30日から施行する。ただし、様式第1号の改正規定は、平成19年4月1日から施行する。

附則

この要綱は、平成30年8月1日から施行する。

附則

この要綱は、令和3年4月1日から施行する。