公害関係届出書様式集

公害関係法令の届出書等の様式の一覧です。

お知らせ

2026年3月27日更新

環境省水・大気環境局所管法令における旧姓使用について

環境省水・大気環境局が所管する法律、省令、規則等の規定に基づく申請等に係る氏名欄の記載において旧姓の併記が可能です。詳しくは、環境省水・大気環境局所管法令における旧姓使用について（通知）（PDF：940KB）をご覧ください。

• 申請書等の併記について
  旧姓を併記する場合は、申請書等の氏名欄に旧姓を括弧書きして記載してください。
  （例）静岡太郎を清水太郎に改姓した場合：清水［静岡］太郎
• 旧姓の確認
  旧姓を併記する手続きについて、氏名を証明する書類の提出を求められている場合は、旧姓を記載した公的書類（住民票、個人番号カード等の写し）の提出が必要です。

様式一覧

【掲載されている様式】
大気汚染防止法／水質汚濁防止法／土壌汚染対策法／騒音規制法／振動規制法／悪臭防止法／ダイオキシン類対策特別措置法／PRTR／特定建設作業／特定作業／公害防止管理者／事前協議／その他

• 「静岡県生活環境の保全等に関する条例」に基づく届出（大気・水質・騒音・振動）は、各法令の様式を使用してください。
• 提出先は、いずれも静岡市環境局環境保全課(静岡市葵区追手町5番1号静岡庁舎13階)です。
• 郵送または持参ください。郵送の場合は、必ず問い合わせ先に事前に連絡ください。
• 2部提出してください。受付印を押印の上1部を返却いたします。郵送の方は、返信用の封筒も同封してください。
• 期限を守って提出してください。
• 代理の場合、委任状(様式任意)が必要です。窓口に持参するのはどなたでも構いません。
• 複数の法令に該当する届出（氏名等変更届出書、承継届出書）は、まとめて提出することが可能です。

大気汚染防止法

届出概要（PDF：116KB）

1. ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書（ワード：128KB）
2. ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設）廃止届（ワード：67KB）
3. 一般粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書（ワード：117KB）
4. 特定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書（ワード：72KB）
5. 特定粉じん排出等作業実施届出書（ワード：33KB）
6. 特定粉じん排出等作業完了報告書（ワード：41KB）
7. 揮発性有機化合物排出施設設置（使用・変更）届出書（ワード：56KB）
8. 水銀排出施設設置（使用・変更）届出書（ワード：77KB）

水質汚濁防止法

届出概要（PDF：54KB）

1. 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書（ワード：241KB）
2. 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）使用廃止届出書（ワード：24KB）

土壌汚染対策法

届出概要（PDF：104KB）

1. 土壌汚染状況調査結果報告書（様式第一）（ワード：30KB）
2. 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（ワード：27KB）
3. 土地利用方法変更届出書（ワード：26KB）
4. 承継届出書（土壌汚染対策法）（ワード：25KB）
5. 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（法第3条第7項）（ワード：21KB）
6. 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（法第4条第1項）（ワード：21KB）

騒音規制法

届出概要（PDF：80KB）

1. 騒音に係る特定施設の設置（使用）届出書（ワード：57KB）
2. 騒音に係る特定施設の種類ごとの数変更届出書（ワード：58KB）
3. 騒音の防止の方法変更届出書（ワード：36KB）
4. 騒音に係る特定施設使用全廃届出書（ワード：17KB）

振動規制法

届出概要（PDF：80KB）

1. 振動に係る特定施設の設置（使用）届出書（ワード：56KB）
2. 振動に係る特定施設の種類及び能力ごとの数変更届出書（ワード：58KB）
3. 振動の防止の方法変更届出書（ワード：37KB）
4. 振動に係る特定施設使用全廃届出書（ワード：16KB）

悪臭防止法

届出概要（PDF：48KB）

1. 悪臭に係る特定施設設置（使用、変更）届出書（ワード：70KB）
2. 悪臭に係る特定施設使用廃止届出書（ワード：23KB）

ダイオキシン類対策特別措置法

届出概要（PDF：77KB）

1. ダイオキシン類対策特別措置法特定施設設置（使用・変更）届出書（ワード：117KB）
2. ダイオキシン類対策特別措置法特定施設使用廃止届出書（ワード：18KB）
3. ダイオキシン類測定結果報告書
   ・ダイオキシン類測定結果報告書（ワード：33KB）
   ・ダイオキシン類測定結果報告書記載上の注意（PDF：86KB）
   ・ダイオキシン類測定結果報告書（別紙）（ワード：69KB）
   ・ダイオキシン類測定結果報告書（別紙）記載上の注意（PDF：95KB）
   ・ダイオキシン類測定結果報告書（別紙）記載例（PDF：168KB）

PRTR法

届出概要（PDF：75KB）

1. 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書（ワード：84KB）
2. 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の変更届出
   ・変更届出書（ワード：27KB）
   ・第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書（ワード：84KB）
3. 過年度新規届出書（ワード：20KB）／記載例（ワード：21KB）
    
4. 取下げ願い（ワード：33KB）
5. 電子情報処理組織使用届出書（ワード：55KB）
6. 電子情報処理組織変更（廃止）届出書（ワード：15KB）

特定建設作業

届出概要（PDF：77KB）

1. 特定建設作業実施届出書（ワード：27KB）／記載例（PDF：70KB）

特定作業

届出概要（PDF：162KB）

1. 特定作業実施届出書（ワード：20KB）
2. 騒音防止の方法変更届出書（ワード：20KB）
3. 特定作業廃止届出書（ワード：19KB）

公害防止管理者

届出概要（PDF：71KB）

1. 公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）選任、死亡・解任届出書（ワード：62KB）
2. 公害防止主任管理者（公害防止主任管理者の代理者）選任、死亡・解任届出書（ワード：81KB）
3. 公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）選任、死亡・解任届出書（ワード：70KB）
4. 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律承継届出書（ワード：54KB）

事前協議

届出概要（PDF：73KB）

1. 工場若しくは事業場の新設又は施設の増設に係る協議書（ワード：77KB）
2. 工場若しくは事業場の新設又は施設の増設に係る協議免除届出書（ワード：41KB）

その他

届出概要（PDF：54KB）

1. 氏名等変更届出書（ワード：28KB）
2. 承継届出書（ワード：30KB）
   ※土壌汚染対策法第3条第1項ただし書に係る承継届出書は上記「土壌汚染対策法」欄の様式を使用してください。
3. 実施制限期間短縮願（ワード：15KB）
4. 委任状（ワード：14KB)
5. 理由書（ワード：25KB）