申請書・届出書
- 最終更新日:
- 2019年8月26日
各種申請書・届出書がダウンロードできます。
保険料・給付金
- 介護保険料の還付及び介護保険給付金等に係る相続人代表者指定(変更)届 (PDF形式 : 35KB)
- 口座振込依頼届出書 (PDF形式 : 40KB)
住所地特例
- 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (PDF形式 : 39KB)
- 住所地特例対象施設入所(入居)・退所(退居)連絡票 (PDF形式 : 34KB)
被保険者証
- 介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF形式 : 120KB)
認定
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 (PDF形式 : 81KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(記載例) (PDF形式 : 112KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDF形式 : 74KB)
- 介護保険主治医意見書問診票 (PDF形式 : 164KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF形式 : 94KB)
- 小規模多機能型居宅介護(介護予防小規模多機能型居宅介護)に係る居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF形式 : 102KB)
利用者負担の軽減
- (1)介護保険負担限度額認定申請書 (PDF形式 : 89KB)
- (2)介護保険負担限度額認定申請書(記載例) (PDF形式 : 95KB)
- (3)社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認(更新)申請書 (PDF形式 : 41KB)
- (4)社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認(更新)申請書(記載例) (PDF形式 : 51KB)
- (5)収入等申告書兼課税状況調査同意書 (PDF形式 : 56KB)
- (6)収入等申告書兼課税状況調査同意書(記載例) (PDF形式 : 106KB)
- (7)介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 (PDF形式 : 49KB)
- (8)介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(記載例) (PDF形式 : 61KB)
- (9)介護予防・日常生活支援事業 高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書 (PDF形式 : 48KB)
- (10)介護予防・日常生活支援事業 高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書(記載例) (PDF形式 : 60KB)
住宅改修支援事業補助金申請
- 介護保険住宅改修支援事業補助金申請書 (PDF形式 : 32KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金申請書(記載例) (PDF形式 : 46KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金請求書 (PDF形式 : 44KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金請求書(記載例) (PDF形式 : 67KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金委任状 (PDF形式 : 24KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金委任状(記載例) (PDF形式 : 39KB)
- 介護保険住宅改修支援事業補助金利用者別内訳書 (PDF形式 : 53KB)
利用促進事業補助金交付までの流れ
利用促進事業補助金交付までの流れ
(1)補助金交付対象認定 → (2)補助金交付申請
(補助金交付申請を行うには、事前に利用促進事業補助金交付対象者としての
認定を受ける必要があります)
(1) 認定申請をされる方
(1)補助金交付対象認定 → (2)補助金交付申請
(補助金交付申請を行うには、事前に利用促進事業補助金交付対象者としての
認定を受ける必要があります)
(1) 認定申請をされる方
- 利用促進認定申請における必要な書類等について (PDF形式 : 141KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書 (PDF形式 : 34KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書(記載例) (PDF形式 : 47KB)
- 収入状況等申告書 (PDF形式 : 65KB)
- 収入状況等申告書(記載例) (PDF形式 : 87KB)
- 委任状 (PDF形式 : 20KB)
(2) 補助金交付申請をされる方
- 利用促進交付申請における注意事項について (PDF形式 : 135KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書 (PDF形式 : 39KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書(記載例) (PDF形式 : 56KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書 (PDF形式 : 37KB)
- 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書(記載例) (PDF形式 : 50KB)
- 委任状 (PDF形式 : 20KB)
住宅改修費の支給申請
- 介護保険居宅介護 (介護予防) 住宅改修費支給申請書 (PDF形式 : 132KB)
- 介護保険居宅介護 (介護予防) 住宅改修費支給申請書(記載例) (PDF形式 : 62KB)
- 承諾書 (PDF形式 : 24KB)
- 写真貼付用紙 (PDF形式 : 22KB)
- 住宅改修が必要な理由書 (PDF形式 : 88KB)
- 住宅改修が必要な理由書作成の流れ(ケアマネジャー向け案内資料) (PDF形式 : 308KB)
- 介護保険の住宅改修(案内資料) (PDF形式 : 169KB)
福祉用具購入費の支給申請
- 介護保険居宅介護 (介護予防) 福祉用具購入費支給申請書 (PDF形式 : 131KB)
- 介護保険居宅介護 (介護予防) 福祉用具購入費支給申請書(記載例) (PDF形式 : 70KB)
- 特定福祉用具の購入(案内資料) (PDF形式 : 136KB)
第三者行為に起因する介護サービス利用
- 静岡市への届出について(案内資料) (PDF形式 : 149KB)
- 介護保険第三者の行為による給付事由届出書 (PDF形式 : 60KB)
- 介護保険第三者の行為による給付事由届出書(記載例) (PDF形式 : 90KB)
- 誓約書 (PDF形式 : 32KB)
- 誓約書(記載例) (PDF形式 : 49KB)
- 念書 (PDF形式 : 59KB)
- 念書(記載例) (PDF形式 : 76KB)
- 事故発生状況報告書 (PDF形式 : 67KB)
- 事故発生状況報告書(記載例) (PDF形式 : 108KB)
軽度者に対する福祉用具貸与
- 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認届出書 (PDF形式 : 73KB)
静岡市がん末期在宅介護支援事業補助金交付要綱
- 静岡市がん末期在宅介護支援事業補助金交付要綱 (PDF形式 : 130KB)
- がん末期在宅介護支援事業補助金交付申請書 (PDF形式 : 38KB)
- がん末期在宅介護状況等申告書(在宅サービス利用事業者用) (PDF形式 : 55KB)
- がん末期在宅介護状況等申告書(ケアマネジメントプラン作成事業用) (PDF形式 : 46KB)
- 意見書 (PDF形式 : 29KB)
- 御案内 (PDF形式 : 105KB)
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、以下のページからダウンロードしてください。
Adobe Reader ダウンロードページ (新規ウィンドウ表示)
本ページに関するアンケート
本ページに関するお問い合わせ先
- 保健福祉長寿局 健康福祉部 介護保険課 給付・認定係
-
所在地:静岡庁舎新館14階
電話:054-221-1374
ファクス:054-221-1298