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申請書・届出書

保険料・給付金

• 介護保険料の還付及び介護保険給付金等に係る相続人代表者指定（変更）届 (PDF形式 : 35KB)
• 口座振込依頼届出書 (PDF形式 : 40KB)

住所地特例

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (PDF形式 : 39KB)
• 住所地特例対象施設入所（入居）・退所（退居）連絡票 (PDF形式 : 34KB)

被保険者証

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF形式 : 120KB)

認定

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 (PDF形式 : 81KB)
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（記載例） (PDF形式 : 245KB)
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDF形式 : 74KB)
• 介護保険主治医意見書問診票 (PDF形式 : 164KB)

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDF形式 : 91KB)
• 【記載例】居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDF形式 : 95KB)
• 小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDF形式 : 99KB)

利用者負担の軽減

• （1）介護保険負担限度額認定申請書 (PDF形式 : 89KB)
• （2）介護保険負担限度額認定申請書（記載例） (PDF形式 : 93KB)
• （3）社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認（更新）申請書 (PDF形式 : 41KB)
• （4）社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認（更新）申請書（記載例） (PDF形式 : 49KB)
• （5）収入等申告書兼課税状況調査同意書 (PDF形式 : 56KB)
• （6）収入等申告書兼課税状況調査同意書（記載例） (PDF形式 : 73KB)
• （7）介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 (PDF形式 : 49KB)
• （8）介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（記載例） (PDF形式 : 59KB)
• （9）介護予防・日常生活支援事業　高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書 (PDF形式 : 48KB)
• （10）介護予防・日常生活支援事業　高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書 (PDF形式 : 59KB)

住宅改修支援事業補助金申請

• 介護保険住宅改修支援事業補助金申請書 (PDF形式 : 32KB)
• 介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（記載例） (PDF形式 : 42KB)
• 介護保険住宅改修支援事業補助金請求書 (PDF形式 : 44KB)
• 介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（記載例） (PDF形式 : 63KB)
• 介護保険住宅改修支援事業補助金委任状 (PDF形式 : 24KB)
• 介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（記載例） (PDF形式 : 34KB)
• 介護保険住宅改修支援事業補助金利用者別内訳書 (PDF形式 : 53KB)

利用促進事業補助金交付までの流れ

• 利用促進認定申請における必要な書類等について (PDF形式 : 141KB)
• 介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書 (PDF形式 : 43KB)
• 介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書（記載例） (PDF形式 : 43KB)
• 収入状況等申告書 (PDF形式 : 65KB)
• 収入状況等申告書（記載例） (PDF形式 : 83KB)
• 委任状 (PDF形式 : 20KB)

• 利用促進交付申請における注意事項について (PDF形式 : 135KB)
• 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書 (PDF形式 : 39KB)
• 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書（記載例） (PDF形式 : 51KB)
• 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書 (PDF形式 : 37KB)
• 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書（記載例） (PDF形式 : 46KB)
• 委任状 (PDF形式 : 20KB)

住宅改修費の支給申請

• 介護保険居宅介護 （介護予防） 住宅改修費支給申請書 (PDF形式 : 132KB)
• 介護保険居宅介護 （介護予防） 住宅改修費支給申請書（記載例） (PDF形式 : 60KB)
• 承諾書 (PDF形式 : 24KB)
• 写真貼付用紙 (PDF形式 : 22KB)
• 住宅改修が必要な理由書 (PDF形式 : 88KB)
• 住宅改修が必要な理由書作成の流れ（ケアマネジャー向け案内資料） (PDF形式 : 308KB)
• 介護保険の住宅改修（案内資料） (PDF形式 : 168KB)

福祉用具購入費の支給申請

• 介護保険居宅介護 （介護予防） 福祉用具購入費支給申請書 (PDF形式 : 131KB)
• 介護保険居宅介護 （介護予防） 福祉用具購入費支給申請書（記載例） (PDF形式 : 69KB)
• 特定福祉用具の購入（案内資料） (PDF形式 : 136KB)

第三者行為に起因する介護サービス利用

• 静岡市への届出について（案内資料） (PDF形式 : 149KB)
• 介護保険第三者の行為による給付事由届出書 (PDF形式 : 60KB)
• 介護保険第三者の行為による給付事由届出書（記載例） (PDF形式 : 87KB)
• 誓約書 (PDF形式 : 32KB)
• 誓約書（記載例） (PDF形式 : 44KB)
• 念書 (PDF形式 : 59KB)
• 念書（記載例） (PDF形式 : 72KB)
• 事故発生状況報告書 (PDF形式 : 67KB)
• 事故発生状況報告書（記載例） (PDF形式 : 105KB)

軽度者に対する福祉用具貸与

• 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認届出書 (PDF形式 : 73KB)

静岡市がん末期在宅介護支援事業補助金交付要綱

• 静岡市がん末期在宅介護支援事業補助金交付要綱 (PDF形式 : 130KB)
• がん末期在宅介護支援事業補助金交付申請書 (PDF形式 : 38KB)
• がん末期在宅介護状況等申告書（在宅サービス利用事業者用） (PDF形式 : 55KB)
• がん末期在宅介護状況等申告書（ケアマネジメントプラン作成事業用） (PDF形式 : 46KB)
• 意見書 (PDF形式 : 29KB)
• 御案内 (PDF形式 : 105KB)

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