申請書・届出書（介護サービス関係）

各種申請書・届出書がダウンロードできます。

ダウンロードにあたっての注意

1. 「A4サイズ」の「白紙（再生紙可）」に「黒いインク」で印刷してください。
2. 様式の内容には変更を加えないでください。
3. 読み取れない書類は、再提出いただく場合があります。
4. 書類の提出は、全て持参・郵送してください。電子メールでは受け付けません。

• 保険料・給付金
• 住所地特例
• 被保険者証、負担割合証等の再交付
• 要介護（要支援）認定の申請
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 利用者負担の軽減（負担限度額認定、社会福祉法人等利用者負担軽減、高額介護サービス費）
• 住宅改修支援事業補助金申請
• 利用促進事業補助金申請・交付
• 住宅改修費の支給申請
• 福祉用具購入費の支給申請
• 第三者行為に起因する介護サービス利用
• 軽度者に対する福祉用具貸与
• 静岡市がん末期在宅介護支援事業

 保険料・介護給付

被保険者がお亡くなりになられた場合（保険料・介護給付共通）

1. 介護保険料の還付及び介護保険給付金等に係る相続人代表者指定（変更）届（PDF：79KB）／介護保険料の還付及び介護保険給付金等に係る相続人代表者指定（変更）届（ワード：40KB）

高額介護サービス費等の振込先口座を変更する場合（介護給付）

1. 口座振込依頼届出書（PDF：68KB）／口座振込依頼届出書（ワード：50KB）

 住所地特例

1. 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF：39KB）／介護保険住所地特例適用・変更・終了届（ワード：22KB）
2. 住所地特例対象施設入所（入居）・退所（退居）連絡票（PDF：34KB）／住所地特例対象施設入所（入居）・退所（退居）連絡票（ワード：22KB）

 被保険者証、負担割合証等の再交付

1. 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：103KB）／介護保険被保険者証等再交付申請書（ワード：26KB）

 要介護（要支援）認定の申請

1. 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF：47KB）／介護保険要介護認定・要支援認定申請書（ワード：38KB）
   【記載例】介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF：88KB）
2. 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：46KB）／介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（ワード：38KB）
3. 介護保険主治医意見書問診票（PDF：139KB）／介護保険主治医意見書問診票（ワード：179KB）
4. 要介護認定等申請取り下げ願い（PDF：22KB）／要介護認定等申請取り下げ願い（ワード：29KB）

 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

1. 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：110KB）／居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：28KB）
2. 小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：129KB）／小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：29KB）
3. 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：82KB）／介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：35KB）

 利用者負担の軽減（負担限度額認定、社会福祉法人等利用者負担軽減、高額介護サービス費）

負担限度額認定

1. 介護保険負担限度額認定申請書（PDF：157KB）／介護保険負担限度額認定申請書（エクセル：114KB）
   【記載例】介護保険負担限度額認定申請書（PDF：204KB）

社会福祉法人等利用者負担軽減

1. 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認（更新）申請書（PDF：37KB）／社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認（更新）申請書（エクセル：30KB）
   【記載例】社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認（更新）申請書（PDF：49KB）
2. 収入等申告書兼課税状況調査同意書（PDF：515KB）／収入等申告書兼課税状況調査同意書（エクセル：18KB）
   【記載例】収入等申告書兼課税状況調査同意書（PDF：610KB）

高額介護サービス費

1. 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（PDF：97KB）／介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（エクセル：27KB）
   【記載例】介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（PDF：111KB）
2. 介護予防・日常生活支援事業＿高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書（PDF：47KB）／介護予防・日常生活支援事業＿高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書（エクセル：33KB）【記載例】介護予防・日常生活支援事業＿高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書（PDF：57KB）

 住宅改修支援事業補助金申請

1. 介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（PDF：68KB）／介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（ワード：16KB）
   【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（PDF：46KB）
2. 介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（PDF：35KB）／介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（ワード：27KB）
   【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（PDF：138KB）
3. 介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（PDF：64KB）／介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（ワード：12KB）
   【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（PDF：39KB）
4. 介護保険住宅改修支援事業補助金利用者別内訳書（PDF：53KB）

 利用促進事業補助金申請・交付

補助金交付申請を行うには、事前に利用促進事業補助金交付対象者としての認定を受ける必要があります。

認定申請をされる方

1. 利用促進認定申請における必要な書類等について（PDF：141KB）／介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書（PDF：31KB）
2. 介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書（ワード：25KB）
   【記載例】介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書（PDF：45KB）
3. 収入状況等申告書（PDF：65KB）／収入状況等申告書（ワード：52KB）
   【記載例】収入状況等申告書（PDF：86KB）
4. 委任状（PDF：20KB）／委任状（ワード：11KB）

補助金交付申請をされる方

1. 利用促進交付申請における注意事項について（PDF：135KB）／介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書（PDF：39KB）
2. 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書（ワード：25KB）
   【記載例】介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書（PDF：56KB）
3. 介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書（PDF：37KB）／介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書（ワード：20KB）
   【記載例】介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書（PDF：50KB）
4. 委任状（PDF：20KB）／委任状（ワード：11KB）

 住宅改修費の支給申請

1. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：273KB）／介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（エクセル：41KB）
   【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：129KB）
2. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（PDF：277KB）／介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（エクセル：723KB）
   【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（PDF：137KB）
3. 承諾書（PDF：24KB）／承諾書（ワード：16KB）
4. 写真貼付用紙（PDF：22KB）／写真貼付用紙（ワード：14KB）
5. 住宅改修が必要な理由書（PDF：159KB）／住宅改修が必要な理由書（エクセル：32KB）
6. 住宅改修が必要な理由書作成の流れ（ケアマネジャー向け案内資料）（PDF：553KB）
7. 介護保険の住宅改修（案内資料）（PDF：337KB）

 福祉用具購入費の支給申請

1. 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：185KB）／介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（エクセル：311KB）
   【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：130KB）
2. 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（PDF：188KB）／介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（エクセル：725KB）
   【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（PDF：137KB）
3. 特定福祉用具の購入（案内資料）（PDF：262KB）

 第三者行為に起因する介護サービス利用

1. 静岡市への届出について（案内資料）（PDF：149KB）
2. 介護保険第三者の行為による給付事由届出書（PDF：60KB）／介護保険第三者の行為による給付事由届出書（ワード：37KB）
   【記載例】介護保険第三者の行為による給付事由届出書（PDF：89KB）
3. 誓約書（PDF：32KB）
   【記載例】誓約書（PDF：49KB）
4. 念書（PDF：59KB）
   【記載例】念書（PDF：76KB）
5. 事故発生状況報告書（PDF：67KB）
   【記載例】事故発生状況報告書（PDF：108KB）

 軽度者に対する福祉用具貸与

1. 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認届出書（PDF：361KB）／軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認届出書（ワード：25KB）

 静岡市がん末期在宅介護支援事業

1. 静岡市がん末期在宅介護支援事業補助金について