申請書・届出書（介護サービス関係）

介護サービス関係の申請書・届出書をご案内します。

ダウンロードにあたっての注意

• 「A4サイズ」の「白紙（再生紙可）」に「黒いインク」で印刷してください。
• 様式の内容には変更を加えないでください。
• 読み取れない書類は、再提出いただく場合があります。
• 書類の提出は、全て持参・郵送してください。電子メールでは受け付けません。

【ページ内リンク】

保険料・給付金／住所地特例／被保険者証、負担割合証等の再交付／要介護（要支援）認定の申請／居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書／利用者負担の軽減／住宅改修支援事業補助金申請／住宅改修費の支給申請／福祉用具購入費の支給申請／静岡市がん末期在宅介護支援事業

 保険料・介護給付

被保険者がお亡くなりになられた場合（保険料・介護給付共通）

• 介護保険料の還付及び介護保険給付金等に係る相続人代表者指定（変更）届（PDF：79KB）／介護保険料の還付及び介護保険給付金等に係る相続人代表者指定（変更）届（ワード：40KB）

ただし、各区役所のおくやみ窓口にて「相続人代表者に関する届」を提出されている場合は提出不要です。

提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）または介護保険課保険料係または給付・認定係

振込先口座を変更する場合（介護給付）

• 口座振込依頼届出書（PDF：68KB）／口座振込依頼届出書（ワード：50KB）

提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）または介護保険課給付・認定係

 住所地特例

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF：39KB）／介護保険住所地特例適用・変更・終了届（ワード：22KB）
• 住所地特例対象施設入所（入居）・退所（退居）連絡票（PDF：34KB）／住所地特例対象施設入所（入居）・退所（退居）連絡票（ワード：22KB）

提出先：介護保険課保険料係

電子申請システム「LoGoフォーム」の『介護保険住所地特例適用・変更・終了届出書』（外部サイトへリンク）からの申請も可能です。

 被保険者証、負担割合証等の再交付（第1号被保険者）

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：103KB）／介護保険被保険者証等再交付申請書（ワード：26KB）

提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）

第2号被保険者（40歳～64歳の方）で、【介護保険被保険者証】の再発行を希望される場合は、電子申請システム「LoGoフォーム」の『介護保険被保険者証再交付申請（第2号被保険者用）』（外部サイトへリンク）からの申請も可能です。

 要介護（要支援）認定の申請

新規申請・更新申請

令和8(2026)年4月30日まで

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF：47KB）／介護保険要介護認定・要支援認定申請書（ワード：38KB）

令和8(2026)年5月1日から

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF：306KB）／介護保険要介護認定・要支援認定申請書（ワード：42KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（記載例）（PDF：394KB）

区分変更申請

令和8(2026)年4月30日まで

• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：46KB）／介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（ワード：38KB）

令和8(2026)年5月1日から

• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：305KB）／介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（ワード：43KB）

添付書類（申請区分共通）

• 介護保険主治医意見書問診票（PDF：139KB）／介護保険主治医意見書問診票（ワード：179KB）

申請取り下げ

• 要介護認定等申請取り下げ願い（PDF：22KB）／要介護認定等申請取り下げ願い（ワード：29KB）

居宅介護支援事業所等が代行申請を行う場合に添付

代行申請事業者が複数の申請書を同時に提出する際は、申請者リストを添付してください。

1. 申請者リスト（エクセル：39KB）
2. 申請者リスト（自前調査用）（エクセル：50KB）

提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）

 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：110KB）／居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：28KB）
• 小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：129KB）／小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：29KB）
• 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：82KB）／介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：35KB）

提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）

 利用者負担の軽減

介護保険負担限度額認定（食費・居住費の軽減）、社会福祉法人等利用者負担額軽減、高額介護サービス費の支給、居宅サービス利用促進事業につきましては、「介護サービスの利用者負担の軽減」ページをご覧ください。

 住宅改修支援事業補助金申請

居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給対象となる住宅改修について、居宅介護支援事業者等が居宅介護（介護予防）支援の提供を行っていない要介護者等から依頼を受け、介護保険住宅改修理由書を作成した場合に、その業務に対する費用の一部を助成します。

• 介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（PDF：68KB）／介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（ワード：16KB）
  【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（PDF：46KB）
• 介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（PDF：35KB）／介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（ワード：27KB）
  【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（PDF：138KB）
• 介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（PDF：64KB）／介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（ワード：12KB）
  【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（PDF：39KB）
• 介護保険住宅改修支援事業補助金利用者別内訳書（PDF：53KB）

提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）

※電子申請システム「LoGoフォーム」の『住宅改修支援事業補助金交付申請書』（外部サイトへリンク）からの申請も可能です。

 住宅改修費の支給申請

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：273KB）／介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（エクセル：41KB）
  【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：129KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（PDF：277KB）／介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（エクセル：723KB）
  【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（PDF：137KB）
• 承諾書（PDF：24KB）／承諾書（ワード：16KB）
• 写真貼付用紙（PDF：22KB）／写真貼付用紙（ワード：14KB）
• 住宅改修が必要な理由書（PDF：159KB）／住宅改修が必要な理由書（エクセル：32KB）
• 住宅改修が必要な理由書作成の流れ（ケアマネジャー向け案内資料）（PDF：553KB）
• 介護保険の住宅改修（案内資料）（PDF：204KB）

提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）

 福祉用具購入費の支給申請

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：185KB）／介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（エクセル：311KB）
  【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：130KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（PDF：188KB）／介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（エクセル：725KB）
  【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（PDF：137KB）
• 特定福祉用具の購入（案内資料）（PDF：262KB）

提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）

 静岡市がん末期在宅介護支援事業

• 静岡市がん末期在宅介護支援事業補助金について

提出先：介護保険課給付・認定係