申請書・届出書（介護サービス関係）

1. 「A4サイズ」の「白紙（再生紙可）」に「黒いインク」で印刷してください。
2. 様式の内容には変更を加えないでください。
3. 読み取れない書類は、再提出いただく場合があります。
4. 書類の提出は、全て持参・郵送してください。電子メールでは受け付けません。

• 保険料・給付金
• 住所地特例
• 被保険者証、負担割合証等の再交付
• 要介護（要支援）認定の申請
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 利用者負担の軽減
• 住宅改修支援事業補助金申請
• 住宅改修費の支給申請
• 福祉用具購入費の支給申請
• 軽度者に対する福祉用具貸与
• 第三者行為に起因する介護サービス利用
• 静岡市がん末期在宅介護支援事業

 保険料・介護給付

1. 介護保険料の還付及び介護保険給付金等に係る相続人代表者指定（変更）届（PDF：79KB）／介護保険料の還付及び介護保険給付金等に係る相続人代表者指定（変更）届（ワード：40KB）

1. 口座振込依頼届出書（PDF：68KB）／口座振込依頼届出書（ワード：50KB）

 住所地特例

1. 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF：39KB）／介護保険住所地特例適用・変更・終了届（ワード：22KB）
2. 住所地特例対象施設入所（入居）・退所（退居）連絡票（PDF：34KB）／住所地特例対象施設入所（入居）・退所（退居）連絡票（ワード：22KB）

 被保険者証、負担割合証等の再交付

1. 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：103KB）／介護保険被保険者証等再交付申請書（ワード：26KB）

 要介護（要支援）認定の申請

1. 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF：47KB）／介護保険要介護認定・要支援認定申請書（ワード：38KB）
   【記載例】介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF：88KB）
2. 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：46KB）／介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（ワード：38KB）
3. 介護保険主治医意見書問診票（PDF：139KB）／介護保険主治医意見書問診票（ワード：179KB）
4. 要介護認定等申請取り下げ願い（PDF：22KB）／要介護認定等申請取り下げ願い（ワード：29KB）

 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

1. 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：110KB）／居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：28KB）
2. 小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：129KB）／小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：29KB）
3. 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：82KB）／介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：35KB）

 利用者負担の軽減

 住宅改修支援事業補助金申請

1. 介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（PDF：68KB）／介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（ワード：16KB）
   【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（PDF：46KB）
2. 介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（PDF：35KB）／介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（ワード：27KB）
   【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（PDF：138KB）
3. 介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（PDF：64KB）／介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（ワード：12KB）
   【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（PDF：39KB）
4. 介護保険住宅改修支援事業補助金利用者別内訳書（PDF：53KB）

 住宅改修費の支給申請

1. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：273KB）／介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（エクセル：41KB）
   【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：129KB）
2. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（PDF：277KB）／介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（エクセル：723KB）
   【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（PDF：137KB）
3. 承諾書（PDF：24KB）／承諾書（ワード：16KB）
4. 写真貼付用紙（PDF：22KB）／写真貼付用紙（ワード：14KB）
5. 住宅改修が必要な理由書（PDF：159KB）／住宅改修が必要な理由書（エクセル：32KB）
6. 住宅改修が必要な理由書作成の流れ（ケアマネジャー向け案内資料）（PDF：553KB）
7. 介護保険の住宅改修（案内資料）（PDF：337KB）

 福祉用具購入費の支給申請

1. 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：185KB）／介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（エクセル：311KB）
   【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：130KB）
2. 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（PDF：188KB）／介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（エクセル：725KB）
   【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（PDF：137KB）
3. 特定福祉用具の購入（案内資料）（PDF：262KB）

 軽度者に対する福祉用具貸与

1. 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認届出書（PDF：361KB）／軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認届出書（ワード：25KB）

 第三者行為に起因する介護サービス利用

1. 静岡市への届出について（案内資料）（PDF：149KB）
2. 介護保険第三者の行為による給付事由届出書（PDF：60KB）／介護保険第三者の行為による給付事由届出書（ワード：37KB）
   【記載例】介護保険第三者の行為による給付事由届出書（PDF：89KB）
3. 誓約書（PDF：32KB）
   【記載例】誓約書（PDF：49KB）
4. 念書（PDF：59KB）
   【記載例】念書（PDF：76KB）
5. 事故発生状況報告書（PDF：67KB）
   【記載例】事故発生状況報告書（PDF：108KB）

 静岡市がん末期在宅介護支援事業

1. 静岡市がん末期在宅介護支援事業補助金について