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ページID：2925
更新日：2024年9月2日
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申請書・届出書（介護サービス関係）
各種申請書・届出書がダウンロードできます。
【注意事項】
- 申請書等は、「A4サイズ」の「白紙（再生紙可）」に「黒いインク」で印刷してください。
- 申請書等の内容には変更を加えないでください。
- 読み取れない申請書等については、再提出いただく場合があります。
- 電子申請、電子メールによる申請書等の受付は行っていません。
- 保険料・給付金
- 住所地特例
- 被保険者証、負担割合証等の再交付
- 要介護（要支援）認定の申請
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
- 利用者負担の軽減（負担限度額認定、社会福祉法人等利用者負担軽減、高額介護サービス費）
- 住宅改修支援事業補助金申請
- 利用促進事業補助金申請・交付
- 住宅改修費の支給申請
- 福祉用具購入費の支給申請
- 第三者行為に起因する介護サービス利用
- 軽度者に対する福祉用具貸与
- 静岡市がん末期在宅介護支援事業
保険料・給付金
提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）または介護保険課
住所地特例
（1）介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF：39KB）
（1）介護保険住所地特例適用・変更・終了届（ワード：22KB）
（2）住所地特例対象施設入所（入居）・退所（退居）連絡票（PDF：34KB）
（2）住所地特例対象施設入所（入居）・退所（退居）連絡票（ワード：22KB）
提出先：介護保険課
被保険者証、負担割合証等の再交付
要介護（要支援）認定の申請
（1）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF：47KB）
（1）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（ワード：38KB）
（1）【記載例】介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF：88KB）
（2）介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：46KB）
（2）介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（ワード：38KB）
提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
（3）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：35KB）
提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）
利用者負担の軽減（負担限度額認定、社会福祉法人等利用者負担軽減、高額介護サービス費）
負担限度額認定
社会福祉法人等利用者負担軽減
（2）【記載例】収入等申告書兼課税状況調査同意書（PDF：610KB）
提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）
高額介護サービス費
住宅改修支援事業補助金申請
（1）介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（PDF：68KB）
（1）介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（ワード：16KB）
（1）【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金申請書（PDF：46KB）
（2）介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（PDF：35KB）
（2）介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（ワード：27KB）
（2）【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金請求書（PDF：138KB）
（3）介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（PDF：64KB）
（3）介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（ワード：12KB）
（3）【記載例】介護保険住宅改修支援事業補助金委任状（PDF：39KB）
（4）介護保険住宅改修支援事業補助金利用者別内訳書（PDF：53KB）
提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）
利用促進事業補助金申請・交付
利用促進事業補助金交付までの流れ
（1）補助金交付対象認定
（2）補助金交付申請
- 補助金交付申請を行うには、事前に利用促進事業補助金交付対象者としての認定を受ける必要があります。
- 提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）
（1）認定申請をされる方
（1）利用促進認定申請における必要な書類等について（PDF：141KB）
（2）介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書（PDF：31KB）
（2）介護保険居宅サービス利用促進事業補助対象者認定申請書（ワード：25KB）
（2）補助金交付申請をされる方
（1）利用促進交付申請における注意事項について（PDF：135KB）
（2）介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書（PDF：39KB）
（2）介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書（ワード：25KB）
（2）【記載例】介護保険居宅サービス利用促進事業補助金交付申請書（PDF：56KB）
（3）介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書（PDF：37KB）
（3）介護保険居宅サービス利用促進事業補助金請求書（ワード：20KB）
住宅改修費の支給申請
（1）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：273KB）
（1）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（エクセル：41KB）
（1）【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：129KB）
（2）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（PDF：277KB）
（2）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（エクセル：723KB）
（2）【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【代理受領用】（PDF：137KB）
（6）住宅改修が必要な理由書作成の流れ（ケアマネジャー向け案内資料）（PDF：553KB）
提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）
福祉用具購入費の支給申請
（1）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：185KB）
（1）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（エクセル：311KB）
（1）【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：130KB）
（2）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（PDF：188KB）
（2）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（エクセル：725KB）
（2）【記載例】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【代理受領用】（PDF：137KB）
提出先：各区役所高齢介護課（申請・相談窓口）
第三者行為に起因する介護サービス利用
（1）静岡市への届出について（案内資料）（PDF：149KB）
（2）介護保険第三者の行為による給付事由届出書（PDF：60KB）
（2）介護保険第三者の行為による給付事由届出書（ワード：37KB）
（2）【記載例】介護保険第三者の行為による給付事由届出書（PDF：89KB）
提出先：介護保険課
軽度者に対する福祉用具貸与
静岡市がん末期在宅介護支援事業
提出先：介護保険課