その他の産業廃棄物関係書式
- 最終更新日：
- 2021年12月23日
こちらは産業廃棄物に関連する事業者の皆様が、提出必要な書式をダウンロードできるページです。
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則に係る各種書式
●産業廃棄物処理施設設置許可申請関係
（1）産業廃棄物処理施設設置許可申請書（省令第11条、様式第18号）WORD形式(95KB)
（2）産業廃棄物処理施設使用前検査申請書（省令第12条の4、様式第19号）WORD形式(32KB)
（3）産業廃棄物処理施設変更許可申請書（省令第12条の9、様式第22号）WORD形式(88KB)
（4）産業廃棄物処理施設軽微変更等届出書（省令第12条の10の2、様式第23号）WORD形式(40KB)
（5）産業廃棄物処理施設譲受け（借受け）許可申請書（省令第12条の11の12、様式第26号）WORD形式(88KB)
（6）合併・分割認可申請書（省令第12条の11の13、様式第27号）WORD形式(132KB)
（7）相続届出書（省令第12条の12、様式第28号）WORD形式(60KB)
（8）処理施設の概要書（最終処分場）（指導指針様式第9号）WORD形式(196KB)
（9）処理施設の概要書（中間処理施設）（指導指針様式第10号）WORD形式(74KB)
（10）産業廃棄物処理施設等資金総括調書（規則第33条、様式第39号の2）WORD形式(40KB)
（11）資産に関する調書（規則第34条、様式第40号）WORD形式(34KB)
（12）欠格要件に該当しない旨の誓約書（規則第35条、様式第41号）WORD形式(26KB)
（13）産業廃棄物処理施設設置許可申請書添付書類チェックリストEXCEL形式(61KB)
●産業廃棄物処理施設の定期検査関係
（1）産業廃棄物処理施設定期検査申請書（省令第12条の5の2、様式第20号の2）WORD形式(60KB)
●熱回収施設設置者認定制度関係
（1）熱回収施設設置者認定申請書（省令第12条の11の5、様式第25号の2）WORD形式(73KB)
（2）熱回収施設休廃止等届出書（省令第12条の11の11、様式第25号の4）WORD形式(70KB)
（3）熱回収報告書（省令第12条の11の11、様式第25号の5）WORD形式(64KB)
●優良産業廃棄物処理業者認定制度関係
（1）特定不利益処分を受けていない旨の誓約書（規則第29条、様式第38号）WORD形式(28KB)
●欠格要件届出関係
（1）廃棄物処理業欠格要件届出書（規則第41条、様式第50号）WORD形式(42KB)
（2）廃棄物処理施設欠格要件届出書（規則第41条、様式第51号）WORD形式(42KB)
●特定処理施設事故時応急措置届出関係
（1）特定処理施設事故時応急措置届出書（規則第45条、様式第55号）WORD形式(42KB)
●産業廃棄物の事業場外保管関係
（1）産業廃棄物事業場外保管届出書（省令第8条の2の4・第8条の2の7、様式第2号の4）WORD形式(65KB)
（2）産業廃棄物事業場外保管変更届出書（省令第8条の2の5、様式第2号の5）WORD形式(61KB)
（3）産業廃棄物事業場外保管廃止届出書（省令第8条の2の6、様式第2号の6）WORD形式(61KB)
（4）特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書（省令第8条の13の5・第8条の13の6、様式第2号の10）WORD形式(65KB)
（5）特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書（省令第8条の13の6、様式第2号の11）WORD形式(60KB)
（6）特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書（省令第8条の13の6、様式第2号の12）WORD形式(61KB)
●産業廃棄物管理票（マニフェスト）関係
（1）産業廃棄物管理票交付等状況報告書（省令第8条の27、様式第3号）EXCEL形式(24KB) WORD形式（23KB）
（2）措置内容等報告書（省令第8条の29、様式第4号）WORD形式(28KB)
（3）措置内容等報告書（電子マニフェスト使用事業者用）（省令第8条の38、様式第5号）WORD形式(27KB)
●二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定関係
（1）二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定申請書（省令第8条の38の4、様式第5号の2）WORD形式（72KB）
（2）申請に係る産業廃棄物の収集、運搬又は処分の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法（省令第8条の38の5第5項、様式第5号の3（第1面））WORD形式（30KB）
（3）誓約書（省令第8条の38の5第5項、様式第5号の3（第2面））WORD形式（26KB）
（4）二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定変更申請書（省令第8条の38の6、様式第5号の4）WORD形式（40KB）
（5）二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定変更・廃止届出書（省令第8条の38の8、第8条の38の10、様式第5号の5）WORD形式（43KB）
（6）二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定報告書（省令第8条の38の11、様式第5号の7）WORD形式（58KB）
●有害使用済機器保管関係
（1）有害使用済機器保管等届出書（規則第13条の3、様式第35号の2）WORD形式（22KB）
（2）有害使用済機器保管等変更届出書（規則第13条の4、様式第35号の3）WORD形式（19KB）
（3）有害使用済機器保管等廃止届出書（規則第13条の11、様式第35号の4）WORD形式（18KB）
※上記様式で「規則第〇条」とあるのは、「静岡市廃棄物の処理及び清掃に関する規則」によるものです。省令とあるものは、「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則」によるものです。
また「指導指針」とあるのは、「静岡市産業廃棄物処理業等許可に関する行政指導指針」によるものです。
（1）産業廃棄物処理施設設置許可申請書（省令第11条、様式第18号）WORD形式(95KB)
（2）産業廃棄物処理施設使用前検査申請書（省令第12条の4、様式第19号）WORD形式(32KB)
（3）産業廃棄物処理施設変更許可申請書（省令第12条の9、様式第22号）WORD形式(88KB)
（4）産業廃棄物処理施設軽微変更等届出書（省令第12条の10の2、様式第23号）WORD形式(40KB)
（5）産業廃棄物処理施設譲受け（借受け）許可申請書（省令第12条の11の12、様式第26号）WORD形式(88KB)
（6）合併・分割認可申請書（省令第12条の11の13、様式第27号）WORD形式(132KB)
（7）相続届出書（省令第12条の12、様式第28号）WORD形式(60KB)
（8）処理施設の概要書（最終処分場）（指導指針様式第9号）WORD形式(196KB)
（9）処理施設の概要書（中間処理施設）（指導指針様式第10号）WORD形式(74KB)
（10）産業廃棄物処理施設等資金総括調書（規則第33条、様式第39号の2）WORD形式(40KB)
（11）資産に関する調書（規則第34条、様式第40号）WORD形式(34KB)
（12）欠格要件に該当しない旨の誓約書（規則第35条、様式第41号）WORD形式(26KB)
（13）産業廃棄物処理施設設置許可申請書添付書類チェックリストEXCEL形式(61KB)
●産業廃棄物処理施設の定期検査関係
（1）産業廃棄物処理施設定期検査申請書（省令第12条の5の2、様式第20号の2）WORD形式(60KB)
●熱回収施設設置者認定制度関係
（1）熱回収施設設置者認定申請書（省令第12条の11の5、様式第25号の2）WORD形式(73KB)
（2）熱回収施設休廃止等届出書（省令第12条の11の11、様式第25号の4）WORD形式(70KB)
（3）熱回収報告書（省令第12条の11の11、様式第25号の5）WORD形式(64KB)
●優良産業廃棄物処理業者認定制度関係
（1）特定不利益処分を受けていない旨の誓約書（規則第29条、様式第38号）WORD形式(28KB)
●欠格要件届出関係
（1）廃棄物処理業欠格要件届出書（規則第41条、様式第50号）WORD形式(42KB)
（2）廃棄物処理施設欠格要件届出書（規則第41条、様式第51号）WORD形式(42KB)
●特定処理施設事故時応急措置届出関係
（1）特定処理施設事故時応急措置届出書（規則第45条、様式第55号）WORD形式(42KB)
●産業廃棄物の事業場外保管関係
（1）産業廃棄物事業場外保管届出書（省令第8条の2の4・第8条の2の7、様式第2号の4）WORD形式(65KB)
（2）産業廃棄物事業場外保管変更届出書（省令第8条の2の5、様式第2号の5）WORD形式(61KB)
（3）産業廃棄物事業場外保管廃止届出書（省令第8条の2の6、様式第2号の6）WORD形式(61KB)
（4）特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書（省令第8条の13の5・第8条の13の6、様式第2号の10）WORD形式(65KB)
（5）特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書（省令第8条の13の6、様式第2号の11）WORD形式(60KB)
（6）特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書（省令第8条の13の6、様式第2号の12）WORD形式(61KB)
●産業廃棄物管理票（マニフェスト）関係
（1）産業廃棄物管理票交付等状況報告書（省令第8条の27、様式第3号）EXCEL形式(24KB) WORD形式（23KB）
（2）措置内容等報告書（省令第8条の29、様式第4号）WORD形式(28KB)
（3）措置内容等報告書（電子マニフェスト使用事業者用）（省令第8条の38、様式第5号）WORD形式(27KB)
●二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定関係
（1）二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定申請書（省令第8条の38の4、様式第5号の2）WORD形式（72KB）
（2）申請に係る産業廃棄物の収集、運搬又は処分の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法（省令第8条の38の5第5項、様式第5号の3（第1面））WORD形式（30KB）
（3）誓約書（省令第8条の38の5第5項、様式第5号の3（第2面））WORD形式（26KB）
（4）二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定変更申請書（省令第8条の38の6、様式第5号の4）WORD形式（40KB）
（5）二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定変更・廃止届出書（省令第8条の38の8、第8条の38の10、様式第5号の5）WORD形式（43KB）
（6）二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定報告書（省令第8条の38の11、様式第5号の7）WORD形式（58KB）
●有害使用済機器保管関係
（1）有害使用済機器保管等届出書（規則第13条の3、様式第35号の2）WORD形式（22KB）
（2）有害使用済機器保管等変更届出書（規則第13条の4、様式第35号の3）WORD形式（19KB）
（3）有害使用済機器保管等廃止届出書（規則第13条の11、様式第35号の4）WORD形式（18KB）
※上記様式で「規則第〇条」とあるのは、「静岡市廃棄物の処理及び清掃に関する規則」によるものです。省令とあるものは、「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則」によるものです。
また「指導指針」とあるのは、「静岡市産業廃棄物処理業等許可に関する行政指導指針」によるものです。
PCB廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法施行規則に係る各種書式
●PCB廃棄物の保管関係
（1）様式第1号(1) 保管及び処分状況等届出書 WORD形式（92KB）
（2）様式第1号 記入例 PDF形式（228KB）
（3）様式第1号 記入要領 PDF形式（151KB）
（4）様式第2号 保管の場所等の変更届出書 WORD形式（36KB）
（5）様式第4号 処分・廃棄終了届出書 WORD形式（46KB）
（1）様式第1号(1) 保管及び処分状況等届出書 WORD形式（92KB）
（2）様式第1号 記入例 PDF形式（228KB）
（3）様式第1号 記入要領 PDF形式（151KB）
（4）様式第2号 保管の場所等の変更届出書 WORD形式（36KB）
（5）様式第4号 処分・廃棄終了届出書 WORD形式（46KB）
静岡市産業廃棄物の適正な処理に関する条例施行規則に係る各種書式
●県外産業廃棄物市内搬入処分協議関係
（1）県外産業廃棄物市内搬入処分（変更）協議書（第6条・第9条、様式第1号）WORD形式(23KB)
（2）県外産業廃棄物市内搬入処分協議事項変更届（第11条、様式第2号）WORD形式(32KB)
（3）県外産業廃棄物搬入処分実績報告書（第14条、様式第3号）WORD形式(22KB)
●産業廃棄物実績報告書関係
（1）産業廃棄物処理実績報告書（第15条、様式第4号）EXCEL形式(21KB)
（2）産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）運搬実績報告書（第15条、様式第5号）EXCEL形式(27KB)
（3）産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）運搬実績報告書 別紙 EXCEL形式（72KB）
（4）【記入例】 産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）運搬実績報告書 別紙 EXCEL形式（74KB）
（5）産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）処分実績報告書（第15条、様式第6号）EXCEL形式(23KB)
（6）産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）処分実績報告書 産業廃棄物処理施設における処分実績報告書（第15条、様式第6号別紙）EXCEL形式（22KB）
（7）産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）処分実績報告書 別紙 EXCEL形式（74KB）
（8）【記入例】 産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）処分実績報告書 別紙 EXCEL形式（72KB）
（9）【参考】 産業廃棄物の種類コード表 PDF形式（158KB）
※（2）～（9）についての電子申請はこちらへ （提出期間中のみ）
●産業廃棄物処理施設等の設置等に係る事前手続関係
（1）産業廃棄物処理施設設置等事業計画書（第19条、様式第7号）WORD形式(23KB)
（2）措置内容報告書（第20条、様式第8号）WORD形式(31KB)
（3）説明会開催計画書（第24条、様式第9号）WORD形式(22KB)
（4）説明会開催報告書（第25条、様式第10号）WORD形式(23KB)
（5）説明会開催不能届出書（第27条、様式第11号）WORD形式(22KB)
（6）事業計画書記載事項変更書（第30条、様式第13号）WORD形式(21KB)
（7）事業計画書廃止書（第32条、様式第14号）WORD形式(23KB)
（8）産業廃棄物処理施設等稼働事業場届出書（第32条の3、様式第15号）WORD形式（23KB）
（1）県外産業廃棄物市内搬入処分（変更）協議書（第6条・第9条、様式第1号）WORD形式(23KB)
（2）県外産業廃棄物市内搬入処分協議事項変更届（第11条、様式第2号）WORD形式(32KB)
（3）県外産業廃棄物搬入処分実績報告書（第14条、様式第3号）WORD形式(22KB)
●産業廃棄物実績報告書関係
（1）産業廃棄物処理実績報告書（第15条、様式第4号）EXCEL形式(21KB)
（2）産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）運搬実績報告書（第15条、様式第5号）EXCEL形式(27KB)
（3）産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）運搬実績報告書 別紙 EXCEL形式（72KB）
（4）【記入例】 産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）運搬実績報告書 別紙 EXCEL形式（74KB）
（5）産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）処分実績報告書（第15条、様式第6号）EXCEL形式(23KB)
（6）産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）処分実績報告書 産業廃棄物処理施設における処分実績報告書（第15条、様式第6号別紙）EXCEL形式（22KB）
（7）産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）処分実績報告書 別紙 EXCEL形式（74KB）
（8）【記入例】 産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）処分実績報告書 別紙 EXCEL形式（72KB）
（9）【参考】 産業廃棄物の種類コード表 PDF形式（158KB）
※（2）～（9）についての電子申請はこちらへ （提出期間中のみ）
●産業廃棄物処理施設等の設置等に係る事前手続関係
（1）産業廃棄物処理施設設置等事業計画書（第19条、様式第7号）WORD形式(23KB)
（2）措置内容報告書（第20条、様式第8号）WORD形式(31KB)
（3）説明会開催計画書（第24条、様式第9号）WORD形式(22KB)
（4）説明会開催報告書（第25条、様式第10号）WORD形式(23KB)
（5）説明会開催不能届出書（第27条、様式第11号）WORD形式(22KB)
（6）事業計画書記載事項変更書（第30条、様式第13号）WORD形式(21KB)
（7）事業計画書廃止書（第32条、様式第14号）WORD形式(23KB)
（8）産業廃棄物処理施設等稼働事業場届出書（第32条の3、様式第15号）WORD形式（23KB）
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本ページに関するお問い合わせ先
- 環境局 廃棄物対策課 許可審査係
-
所在地：静岡庁舎新館13階
電話：054-221-1363
ファクス：054-221-1564
