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ページID:3982
更新日:2024年2月15日
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移動支援・日中一時支援事業関係様式(事業者向け)
はじめにお読みください
こちらの様式は、静岡市内で移動支援事業・日中一時支援事業を提供する事業者向けの各種様式集(平成27年4月分以降)です。
なお、こちらに掲載されていない様式につきましては、
- 利用者の皆様⇒各福祉事務所(区役所)障害者支援課 給付係
- 事業者の皆様⇒障害者支援推進課 自立支援係
までお問い合わせください。
各種様式
こちらの様式は、マイクロソフト・ワード(.doc)形式となっております。
- (様式第1号)サービス提供事業者登録(内容変更)申請書(ワード:33KB)
- (様式第3号)サービス提供事業者事業廃止・休止・再開届出書(ワード:26KB)
- (様式第10号)地域生活支援事業(移動支援・日中一時支援)利用費等請求書(ワード:13KB)
- (様式第11号)地域生活支援事業(移動支援・日中一時支援)利用費等明細書(ワード:57KB)
- (様式第12号)移動支援サービス提供実績記録票(ワード:15KB)
- (様式第13号)日中一時支援サービス提供実績記録票(ワード:14KB)
- (様式第14号)移動支援・日中一時支援利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(ワード:28KB)
- (様式第15号)移動支援・日中一時支援利用者負担額一覧表(ワード:15KB)
- (様式第16号)移動支援・日中一時支援利用者負担上限額管理結果票(ワード:56KB)
- 緊急の場合その他やむを得ない理由による移動支援利用報告書(ワード:15KB)
利用者様向け問合せ先
- 葵福祉事務所障害者支援課 支援係
住所:静岡市葵区追手町5番1号 葵区役所2階
電話:054-221-1099/FAX:054-254-6322 - 駿河福祉事務所障害者支援課 支援係
住所:静岡市駿河区南八幡町10番40号 駿河区役所1階
電話:054-287-8690/FAX:054-287-8660 - 清水福祉事務所障害者支援課 支援係
住所:静岡市清水区旭町6番8号 清水区役所1階
電話:054-354-2106/FAX:054-352-0323
事業者様向け問合せ先
〒420-8602 静岡市葵区追手町5番1号 静岡市役所静岡庁舎新館15階
静岡市 保健福祉長寿局 健康福祉部
障害者支援推進課 自立支援係
電話:054-221-1098/FAX:054-221-1494