加算の届出（『介護給付費算定に係る体制等に関する届出書』）について

最終更新日：: 2023年4月6日

　新規指定（許可）申請時に加算を算定する場合は、下記（1）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（2）「介護給付費算定に係る体制等状況表」を必ず作成し、申請書類等と一緒に御提出ください。算定する加算によっては（3）「添付書類」も併せてご提出ください。
　指定（許可）申請時に届出した介護給付費算定に係る体制等（加算の算定の有無等）に変更が生じた場合にも、本届出をする必要がありますので、御留意ください。

（1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
（2）介護給付費算定に係る体制等状況表
（3）添付書類
（4）提出期限について
（5）提出方法等について

（1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

　下記から必要な届出書を選んでください。
　 同一事業所番号で複数のサービスを提供している場合であっても、届出書はサービス種類ごとに作成して下さい。
　ただし、同一サービス事業に係る居宅サービスと介護予防サービスは、1枚の届出書に記載できます。
※訪問介護と訪問介護相当サービス、通所介護及び地域密着型通所介護と通所介護相当サービスについては、届出が別になります。
　　
　例1）　　同一事業所番号で訪問入浴介護、介護予防訪問入浴介護を提供　⇒　別紙2
　例2）　　同一事業所番号で地域密着型通所介護、通所介護相当サービス提供　⇒　別紙3－2及び別紙36

　別紙2　　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞

　別紙3　　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜基準該当事業者用＞　　

　別紙3－2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予
　　　　　　　　　防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞

　別紙36　　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞

（2）介護給付費算定に係る体制等状況表

下記から必要なサービスを選んでください。

※1　備考欄を確認の上、作成してください。（サービスごと関係項目を着色しています。）
※2　地域区分等はこちらを参照してください。
※3　サービス提供体制強化加算など、職員の割合が算定要件となっている場合には、職員の配置状況や勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙7）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。
※4　介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算を算定する場合は、年度ごと当該加算に係る計画書を届け出る必要があります。こちらのページを確認し、期日までに所定の書式にて届け出てください。

居宅サービス

地域密着型サービス

介護予防支援

　介護予防支援　介護予防支援給付費算定に係る体制等状況表

（3）添付書類

下記より、必要な書類を選んでください。

（1）　別紙様式（別紙5～別紙38）

（2）　短期入所療養介護、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院関係（別紙A-1～別紙A-5）

（3）　通所介護の規模区分関係（別紙B-1、別紙B-2）

（4）　通所リハビリテーションの規模区分関係（別紙C-1、別紙C-2）

（5）　通所系サービスの3％加算関係（別紙D-1～別紙D-3）

（4）提出期限について

　介護給付費算定に係る体制等の変更は、届出された時期により、介護報酬算定の開始日が次のように決められていますので御注意ください。

サービスの種類	算定を開始する時期
【居宅サービス】訪問介護（介護予防）訪問入浴介護（介護予防）訪問看護（介護予防）訪問リハビリテーション通所介護（介護予防）通所リハビリテーション（介護予防）福祉用具貸与　【居宅介護支援】居宅介護支援　【地域密着型サービス】定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護地域密着型通所介護（介護予防）認知症対応型通所介護（介護予防）小規模多機能型居宅介護（短期利用を含む）看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を含む）【介護予防・日常生活支援総合事業】訪問介護相当サービス通所介護相当サービス	毎月15日以前になされた場合　　　→翌月から算定を開始　　　毎月16日以降になされた場合　　　→翌々月から算定を開始 ※ 郵送での提出の場合は必着となります。
【居宅サービス】（介護予防）短期入所生活介護（介護予防）短期入所療養介護（介護予防）特定施設入居者生活介護（短期利用を含む）　　　　　　　　　　　　　　　【施設サービス】介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設介護医療院【地域密着型サービス】（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用を含む）地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用を含む）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	届出が受理された日が属する月の翌月から算定を開始届出が受理された日が月の初日である場合は当該月から ※ 郵送での提出の場合は必着となります。

サービスの種類

算定を開始する時期

【居宅サービス】
訪問介護
（介護予防）訪問入浴介護
（介護予防）訪問看護
（介護予防）訪問リハビリテーション
通所介護
（介護予防）通所リハビリテーション
（介護予防）福祉用具貸与
　
【居宅介護支援】
居宅介護支援
　
【地域密着型サービス】
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護
（介護予防）認知症対応型通所介護
（介護予防）小規模多機能型居宅介護（短期利用を含む）
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を含む）

【介護予防・日常生活支援総合事業】
訪問介護相当サービス
通所介護相当サービス

　毎月15日以前になされた場合
　　　→翌月から算定を開始
　　

　毎月16日以降になされた場合
　　　→翌々月から算定を開始

※ 郵送での提出の場合は必着となります。

【居宅サービス】
（介護予防）短期入所生活介護
（介護予防）短期入所療養介護
（介護予防）特定施設入居者生活介護（短期利用を含む）
　　　　　　　　　　　　　　　

【施設サービス】
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
介護医療院

【地域密着型サービス】

（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用を含む）

地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用を含む）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

届出が受理された日が属する月の翌月から算定を開始

届出が受理された日が月の初日である場合は当該月から

※ 郵送での提出の場合は必着となります。
　　　
　　

（5）提出方法等について

混雑防止及び新型コロナウイルス感染症の感染拡大のため、極力ご来庁での提出はお控えください。

提出方法	提出先
郵送	〒420-8602 静岡市葵区追手町5番1号　14階静岡市保健福祉長寿局健康福祉部介護保険課事業者指導第1係・第2係
電子メール	電子メールで提出する場合は、下記の3点に留意してください。（1）提出先E-mailアドレス kaigohoken@city.shizuoka.lg.jp （2）メールのタイトル「【事業所名】加算の届出について」としてください。（3）添付ファイル形式 Word、Excel、PDFのいずれかにしてください。 ※その他の形式には対応しておりませんのでご承知おきください。 ※添付可能な容量を超過する場合は、添付ファイルを圧縮（ZipFile）又は複数回に分けてメールを送信してください。

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保健福祉長寿局健康福祉部介護保険課事業者指導第2係

所在地：静岡庁舎新館14階

電話：054-221-1377

ファクス：054-221-1298

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